Les transmissions soignantes
Vous les rencontrerez dans tous vos stages, les transmissions soignantes sont incontournables dans toutes pratiques professionnelles. Il existe cependant différentes façons de tracer l'information. Voici les explications.
Compétence(s) liée(s) : 10
Tracer, c'est permettre la continuité des soins. Tracer, c'est se protéger.
Législation
Les transmissions font partie du référentiel aide-soignant qui a été mis à jour via l'arrêté du 10 juin 2021 relatif à la formation conduisant au diplôme d'État d'aide-soignant et portant diverses dispositions relatives aux modalités de fonctionnement des instituts de formation paramédicaux.
Les transmissions entrent dans la compétente 10 aide-soignante : "transmission quels que soient l'outil et les modalités de communication, des observations recueillies pour maintenir la continuité des soins et des activités".
Les transmissions soignantes doivent être appréhendées en 2 parties :
- Les transmissions permettent la continuité des soins : vous transmettez une information utile à la prise en charge du patient à vos collègues (médecin, IDE, kiné...),
- Les transmissions permettent de vous protéger légalement et de justifier votre activité : ce qui est tracé électroniquement dans le dossier patient est opposable et a une valeur juridique. Cela permet de contrer le célèbre "pas tracé = pas fait". Lorsque vous tracez une information, vous vous engagez.
Les transmissions orales
Les transmissions orales correspondent au passage d'informations entre 2 soignants au minimum. Elles nécessitent une participation active des acteurs et relèvent d'un temps de travail (il n'y a pas de durée minimum ou maximum, cependant on compte en moyenne 20 à 30 minutes pour un service d'hospitalisation de 15 lits).
Les transmissions orales participent à la continuité des soins, comme les macrocibles et les cibles. Néanmoins, elles ne sauraient s'opposer à une transmission écrite. Il est donc primordial de tracer à l'écrit ses soins et les informations que vous jugez nécessaires à la prise en charge du patient/résident.
Tracer ses soins
Tracer ses soins dans le DPI, c'est attester (informatiquement) que vous avez réalisé tous les soins que vous renseignez : toilette, aide au repas, lit à blanc, cotation des selles, poids...
Un soin non tracé est souvent considéré comme non réalisé, et cela vous sera reproché.
Il est ainsi fondamental de tracer les soins que vous avez réalisés sur votre session informatique (et non celle du/de la collègue par facilité). Vous pourrez ainsi :
- Attester que vous êtes l'auteur du soin,
- Prouver que vous avez réalisé les soins qui vous avaient été confiés,
- Prouver que vous avez fait correctement votre travail,
- Participer à la cotation des soins ("lourdeur" des soins) afin d'obtenir, à l'aide de votre encadrement, davantage de moyens si le service s'alourdit,
- Permettre à vos collègues de se justifier d'un changement de situation, notamment auprès des familles (exemple : une résidente dont la toilette a été décalée en fin de matinée, car asthénique++),
- Répondre à votre obligation légale de tracer toute information nécessaire à la continuité des soins du patient/résident
PS : Dans toute traçabilité informatique, le nom du soignant, la date et l'heure sont automatiquement enregistrés.
Les macrocibles
Les macrocibles sont une façon de transmettre de l'information concernant une étape de la prise en charge du patient. Elles sont une synthèse organisée d'informations sur la prise en charge de la personne soignée à un moment clef. Elles correspondent à une phase importante du séjour du patient. Elles permettent la continuité des soins, favorisent la communication inter-équipe et interdisciplinaire (IDE, AS, kiné, etc.).
Exemple de macrocible :
- Accueil/Entrée du patient,
- Bilan d'entrée,
- Départ ou retour de bloc,
- Rendez-vous internet ou externe, examen,
- Premier levé,
- Synthèse pluridisciplinaire,
- Sortie/Retour à domicile,
- Décès...
La macrocible se suffit à elle-même, elle n'attend pas d'évaluation et est clôturée après publication. Vous pouvez créer autant de macrocibles que nécessaire.
Le cas particulier de la macrocible d'entrée/d'admission
La macrocible d'entrée peut être structurée sur le modèle MTVED
| Item | Description |
|---|---|
| Maladie | Descriptif du motif d'entrée, date, heure et type d'entrée (urgence ou programmée), pathologie(s) (diagnostic médical), antécédents médicaux, chirurgicaux et allergies... |
| Thérapeutique | Traitements en cours, traitements antérieurs, régime, interventions prévues ou à prévoir... |
| Vécu | Réaction du patient/résident quant à son hospitalisation/institutionnalisation, adhésion/refus aux soins (expressions verbales et non verbales, ressenti du patient/résident)... |
| Environnement | Vie sociale, logement, aide à domicile, environnement familial et entourage, culture/croyance... |
| Développement | Le devenir du patient/résident (court terme, moyen terme, long terme), hospitalisations antérieures, habitudes de vie... |
Ce mode de structuration de la macrocible d'entrée est facultatif.
Les cibles : transmissions ciblées
Les transmissions ciblées conviennent pour signaler, traiter et évaluer un problème de santé. Elles se matérialisent sous la forme d'un énoncé concis et très précis et doivent agir comme un signal d'alarme. Elles se structurent sous la forme DAR : Donnée(s), Action(s), Résultat(s).
Les transmissions ciblées permettent :
- D'utiliser une méthodologie commune,
- D'utiliser un langage commun,
- De classer, structurer, prioriser et organiser l'information,
- De repérer les problèmes significatifs,
- De formaliser la démarche de soins et la résolution de problème,
- Une écriture centrée et personnalisée sur le patient/résident,
- La mise en place d'informations précises et concises,
- D'éviter les retranscriptions ainsi que les répétitions,
- Un suivi pertinent de l'évolution,
- Un gain de temps,
- Une communication rapide avec d'autres professionnels de santé,
- Une réelle continuité des soins
| 1 Cible | ||
|---|---|---|
|
Je nomme ma cible en fonction du problème de santé du patient/résident que j'observe (par défaut les cibles sont déjà toutes préenregistrées). Exemple : Anxiété |
||
| 2 Donnée(s) | 3 Action(s) | 4 Résultat(s) |
|
Je décris le problème de santé que j'observe. Exemple : Mme X. se plaint d'asthénie (fatigue). Elle refuse l'aide à la toilette et veut dormir. |
Je note les actions mises en place (présentes ou à venir) pour traiter ce problème de santé. Exemple : Soins décalés et regroupés en fin de matinée avec accord de la patiente. IDE informé. |
J'évalue, parfois à distance, l'effet de mes actions. Je décris la réaction du patient/résident des suites de mes actions. Exemple : Patiente éveillée et en lien, dit "aller mieux". |
Conclusion
Nous l'avons vu, transmettre des informations appartient à tous soignants. Tracer, c'est transmettre une information pour soi, pour le patient et pour ses collègues.
